چالش‌های بیمه درمان:/پایان نامه درباره بیمه درمان مکمل

دانلود پایان نامه

چالش‌های بیمه درمان

تعیین خدمات بسته بیمه درمان همواره یکی از چالش‌های اساسی سیاستگذاران بخش سلامت ایران بوده است.

امروزه کشورها با اين حقيقت روبرو هستند كه با وجود نامحدود بودن نیازهای بشر، منابع محدود هستند. بخش سلامت نیز مانند سایر بخش ها با این محدودیت روبرو است (Williams, 1988). نتیجه محدودیت منابع، مواجه شدن با انتخاب است. زمانی که شکاف موجود بین نیاز به مراقبت‌های بهداشتی – درمانی و میزان منایع در دسترس بیشتر می‌شود، باید تصمیمات سختی اتخاذ شود. با در نظر گرفتن این نکات، ضروری است که از منابع موجود به بهترین نحو ممکن بهره‌برداری نمود. برای اطمینان از انجام چنین امری، نیاز به الویت بندی است (Segal and Chen, 2001). زمانی که اهمیت و نیاز به الویت بندی مشخص شد، سوال بعد این است که چگونه این کار را باید انجام داد. الویت بندی، فعل و انفعالی پیچیده است. اجماع کمی بر سر بهترین راه انجام الویت ‌بندی وجود دارد (Ham, Coulter, 2000). کشورهای در حال توسعه نه تنها با مشکل کمبود منابع مواجه هستند بلکه ارزش‌های اجتماعی و ویژگی های خاصی دارند که بر معیارهایی که بر اساس آن الویت‌ها را تعیین می‌نمایند، تاثیرگذار است. زمانی که تصمیم‌گیری درباره نیاز به الویت‌بندی و ساز و کار مورد استفاده برای این امر صورت گرفت، تصمیم بعدی باید در خصوص شکل یا ساختار الویت‌بندی اتخاد شود. در این رابطه، رویکردی که به وفور مورد استفاده قرار گرفته، تعریف یک بسته از خدمات سلامت است که منعکس‌کننده الویت های انتخاب شده باشد. این بسته می تواند از دیدگاه افراد مختلف (ارائه دهنده، سازمان بیمه‌گر و غیره) مطرح شود. به طور کلی دوبسته خدمات سلامت در ایران به عنوان بسته های پایه خدمات توسط نظام سلامت تامین مالی می‌شود. بسته نخست، بسته خدمات اولیه بهداشتی است که حدودو 30 تا 35 درصد از هزینه های بخش بهداشت و درمان به این بسته خدماتی اختصاص می یابد. این هزینه‌ها کاملا توسط دولت پرداخت می‌شود. بسته دوم، بسته خدماتی درمانی است که تامین مالی آن توسط سازمان های بیمه گر کشور که زیر نظر وزارت رفاه و تامین اجتماعی فعالیت می کنند، صورت می‌گیرد. تعیین بسته های بیمه درمان همواره یکی از چالش های اساسی نظام‌های سلامت بوده است(دهنوی و همکاران، 1390).

2-9-خصوصیات بیمه‌های درمان گروهی

خصوصیات بیمه های گروهی عبارتند از:

2-9-1-صدور گروهی

معمولا در موارد گروهی، هیچ مدرک فردی دال بر قیمت بیمه، مورد نیاز نیست و میزان منابع می‌تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولا ارتباطی با سلامت هیچ فرد خاصی ندارد. به جای آن، گروهی از افراد است که نرخ قابل پیش بینی مشخصی از بیماری را به دست خواهد داد. در بیمه گروهی، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است. یعنی اعضای گروه باید به منظورهای دیگر جز کسب پوشش بیمه، دور هم جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است؛ بدین معنی که باید جریان مداوم و یکنواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته که شامل جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. بعضی از کافرمایان، آزمایشات غربال کردن کارکنان به شمار می‌رود. سومین نکته، اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولا بیمه گروهی بریک اساس اتوماتیک به منظورتعیین میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تاکید دارد. توجه به این نکته، ضروری است که افراد با وضع سلامتی نامساعد، تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه‌ای شخص ثالث است و به این معناست که بخشی از هزینه یک طرح گروهی را معمولا کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه کاری یا شرکت پرداخت می کند.

2-9-2-.قرارداد اصلی

این خصوصیت که خاص بیمه‌های گروهی است، استفاده از یک قرار اصلی، به جای بیمه‌نامه‌های فردی است. چنین گواهینامه هایی، مدرک فرد بیمه‌ شده از پوشش بیمه‌ای هستند. قرارداد اصلی، یک مدرک است که به تفضیل، روابط قراردادی بین دارنده بیمه نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می کند. در بیمه‌های گروهی، کارفرما، بیمه گر، کارمند و ذی‌نفعان مطرح هستند که روابط خاصی بین آنها حاکم است و به مواردی جالبی که خاص بیمه گروهی است، می‌انجامد.

2-9-3-هزینه پایین

بیمه گروهی اساسا حمایتی با هزینه پایین است. ماهیت بیمه گروهی، استفاده از روش‌های توزیع و اداره انبوه را امکان‌پذیر می کند که موجب صرفه‌جویی‌هایی در عملیات بیمه گروهی می شود که در بیمه فردی وجود ندارد. چنین صرفه جویی هایی در موارد گسترده‌تر از اهمیت بیشتری برخوردارند. در گروه‌های کوچک، هزینه‌های اداری واحد می تواند به طور قابل تصوری به بیمه‌های فردی نزدیک باشد. مکانیزم‌های جمع‌آوری حق بیمه، پیچیدگی کمتری دارند و به دلیل طبیعت انتخاب گروهی، هزینه معاینات پزشکی و گزارش‌ها به حداقل می‌رسند.

دانلود پایان نامه