خدمات تامین اجتماعی:پایان نامه درباره کسورات بیمه خدمات درماني

خدمات سازمان تامین اجتماعی

با تصويب قانون الزام، سازمان تأمين اجتماعي از سال 1369 عهده دار ارایه خدمات درماني به بيمه شدگان به صورت مستقيم گرديد و در عين حال مجاز شد خدمات درماني را يا خود تأمين و به بيمه شدگان ارایه نمايد و يا از بخش هاي دولتي و خصوصي تأمين كند. خدمات درماني سازمان تأمين اجتماعي از طريق دفترچه هاي خدمات درماني به بيمه شدگان تحت پوشش اين سازمان و افراد تحت تكفل آنان ارایه مي شود. بيمه شده و افراد خانواده وي، با اين دفترچه ها مي توانند به مراكز درماني و بيمارستاني اختصاصي سازمان تامين اجتماعي و به طور رايگان از خدمات درماني استفاده كنند و یا به مراكز درماني و بيمارستاني دولتي و يا به مراكز درماني و بيمارستاني خصوصي طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد اين سازمان مراجعه كنند.

درمان مستقيم و درمان غيرمستقيم دو شيوه ارایه خدمات درماني به بيمه شدگان تأمين اجتماعي است. درمان مستقيم شيوه اي از درمان بيمه شدگان تأمين اجتماعي است كه در آن بيمه شده اي كه داراي دفترچه درماني معتبر است به يكي از بيمارستان ها و يا مراكز بهداشتي و درمانی متعلق به اين سازمان مراجعه و خدمات درماني و پزشكي مورد نياز را به صورت رايگان دريافت مي كند.

درمان غيرمستقيم نيز شيوه اي است كه در آن بيمه شده تأمين اجتماعي از خدمات درماني بيمارستان ها و مراكز درماني طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد سازمان تأمين اجتماعي در بخش دولتي و خصوصي استفاده مي كند. اگر بيمه شده به مراكز درماني طرف قرارداد تأمين اجتماعي مراجعه كند، تنها فرانشيز هزينه هاي درماني را می پردازد. اما در مراجعه به مراكز غيرطرف قرارداد، بايد كل هزينه هاي درماني را خود پرداخت كند و دفاتر اسناد پزشكي تأمين اجتماعي، طبق تعرفه هاي مصوب هيأت وزيران درخصوص خدمات پزشكي، بخشي از هزينه هاي درماني چنين بيمه شده اي را به او بازپرداخت مي كنند.

2-1-9) قانون همکاری با کمیته امداد امام خمینی

در اجراي قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور و در چهارچوب تعاريف موضوع بند 4 ماده 1 قانون ياد شده افراد و خانواده هايي كه به لحاظ موقعيت اقتصادي و اجتماعي و عدم استطاعت مالي فاقد پوشش بيمه اي خدمات درماني هستند ، در مشمول گروهها و افراد تحت حمايت برنامه بيمه اقشار نيازمند قرار گرفته و مشمول استفاده از تسهيلات و امكانات منظور شده در برنامه ياد شده خواهند بود، تشخيص موارد فوق الذكر بر اساس تعاريف مصوب قانوني بر عهده كميته امداد امام خميني است كه بر حسب مورد بنا به معرفي دستگاههاي ذي ربط مشخص مي شوند.كميته امداد امام خميني (ره) در اجراي تبصره 2 ماده 14 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ، از همكاري و اقدامات پشتيباني وزارتخانه ها و سازمانهاي مذكور در ماده 14 و واحدهاي استاني وابسته به دستگاههاي ياد شده برخوردار و دستگاههاي مزبور موظف به همكاري و همياري لازم بنا به درخواست كميته امداد امام خميني (ره) هستند(قانون بیمه همگانی)

2-1-10) ماده 22 قانون بودجه سال 1388 كل كشور

كليه سازمانهاي بيمه‌گر خدمات درماني موظفند شصت‌ درصد(60%) صورتحسابهاي ارسالي از سوي بيمارستانهاي طرف قرارداد را قبل از رسيدگي حداكثر ظرف دوهفته به عنوان علي‌الحساب و بقيه مطالبات مؤسسات و مراكز بهداشتي، درماني را حداكثر تا سه ماه پس از تحويل اسناد مربوطه به نماينده رسمي صندوق مذكور پرداخت نمايند. در صورت عدم اجرای حكم اين بند سازمانهاي بيمه‌گر موظف به تأمين ضرر و زيان آن مي باشند.( قانون بودجه سال 1388 كل كشور)